Formulario Consulta Formulario de Consulta Datos del paciente Nombre Apellido Email Teléfono de contacto Fecha de Nacimiento Sexo Hombre Mujer ¿Estás embarazada? Sí No Trabajo / Ocupación Nivel de Actividad Sedentario: Muy baja o nula actividad física. Moderada: Practico deporte entre 2 y 4 días a la semana. Alta: Entreno 5 o más veces a la semana. Profesional o Semi-Profesional: Entreno más de 5 días a la semana con un nivel de compromiso elevado. Tipo de Actividad Motivo de la consulta ¿En qué zona sientes dolor o molestias? Cabeza (mareos, vértigo) Cuello Hombro Codo Antebrazo Mano Dedos de la mano Hormigueos en la mano Columna dorsal Pecho Costillas Vientre Pubis Lumbares Sacro Coxis Cadera Rodillas Zona de cuádriceps Cara lateral del muslo Zona muslo posterior Pierna Tobillos Pies Dedos del pie ¿Has sufrido un accidente de tráfico o algún traumatismo importante que esté relacionado con tu problema? Sí No ¿Conoces la causa de tu problema o lo relacionas con algo? ¿Cómo describirías la intensidad del dolor en una escala del 1 -nada de dolor- al 10 -dolor incapacitante-? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ¿Desde cuándo sientes dolor o molestia? Entre 1 y 3 semanas Entre 1 y 2 meses Entre 3 meses y un año Más de 1 año ¿Sientes dolor en otras zonas? ¿Hay algún detalle más sobre tu dolor o molestia que nos quieras comentar? ¿Tienes diagnóstico médico? ¿Cuál? ¿Vas a aportar pruebas médicas? Sí No Envía tus pruebas médicas antes de la cita: Dirección de correo manuelcuencafisioterapia@gmail.com Asunto: Prueba médica + tu nombre. Incluye: Prueba médica + informe que la acompaña. ¿Te han tratado anteriormente? ¿Qué tipo de tratamiento has recibido? Datos clínicos ¿Tienes alguna alergia? ¿Cuál? ¿Padeces alguna enfermedad? ¿Cuál? ¿Tomas algún medicamento? ¿Cuál? ¿Usas alguno de estos elementos? Ortesis Prótesis Plantillas Férula Gafas ¿Tienes miedo a las agujas? Sí No ...ya estamos terminando ¿Qué esperas de tu tratamiento? Protección de datos He leído y acepto la política de privacidad Responsable del tratamiento de datos: Manuel Cuenca Fisioterapia & Osteopatía. Fines y legitimación del tratamiento: Envío de comunicaciones de servicios con el consentimiento del interesado. Conservación de los datos: No más tiempo del necesario para mantener el fin del tratamiento. Comunicación de los datos: No se comunicarán los datos a terceros, salvo obligación legal. Derechos que asisten al Usuario: Derecho a retirar el consentimiento, de acceso, rectificación, portabilidad y supresión de sus datos, y de limitación u oposición a su tratamiento. Datos de contacto para ejercer sus derechos: Email: info@manuelcuencafisioterapia.com. Puede consultar información adicional sobre nuestra política de protección de datos aquí: Política de Privacidad. Enviar